www.3559.com橘枳姜汤治胸痹之气塞者,膏法、《灵枢·寿夭刚柔篇》的

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中医之胸痹心痛,包括现代医学之冠心病及其他心脏病等,《金匮要略》作了专篇论述。经方药简效宏,非一般时方所能比;若参之其他名方治之,常能取效如期。今择数例治验,与同道交流。辨部位胸阳痹阻,瓜蒌薤白剂宣痹通阳《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾,胸背痛,短气”“脉沉而迟,关上小紧数”。此由胸阳不振,阴邪上乘而致,治宜宣痹通阳,仲景拟瓜蒌薤白剂治之。使用本方的临床指征为:胸背彻痛,短气,喘息,胸部有闷憋感。病例:崔某,男,58岁。近两个月来,常感胸闷胸痛,痛甚则牵涉背部,家属拍打胸背而后舒。心电图示为:下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗,舌苔薄润,脉弦细而缓。此为胸阳痹阻,血脉不畅。治宜宣痹通阳为主,佐以活瘀,用瓜蒌薤白半夏汤加味:全瓜蒌15克,薤白12克,法半夏10克,赤芍10克,郁金10克,秦艽10克,桂枝6克,生姜3克,水煎服。服6剂,胸闷减轻。后加冠心苏合香丸1粒包煎,服12剂,闷痛间或发作,且不牵引背部,自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧,于上方去秦艽、冠心苏合香丸,加生山楂15克,鸡内金10克,炒莱菔子10克,水煎服6剂,闷痛减轻,脉象转为弦滑而缓,上方去鸡内金,加陈皮10克,赤芍改为15克,服12剂,闷痛基本消失。按:瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白,瓜蒌辛润,是通络开结之良药。古人指出瓜蒌能使人心气“内洞”,“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打,这是胸阳不得宣通的表现,故选用具有疏通胸中阳气,使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤,随症增入通络的秦艽、桂枝,活血化瘀的赤芍、郁金等,这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分,气行则血行,气血一活,痹阻自然消散。求病本心肾阳虚,真武汤温心肾之阳胸痹病,虚为本,实为标,虚在阳气,以心肾阳气不足为主。心阳主通运血脉,肾阳主温化阴精,心阳虚则血脉滞而不流,肾阳虚则阴精凝而不化,均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为:胸闷痛,肢冷畏寒,每遇冬季或夜间加重,治宜扶心阳,温肾阳,阳气温煦,血脉自能畅通。病例:张某,男,53岁。患者于1994年冬季发生两次心胸剧痛,每次约5~6分钟,并见四肢冷,出冷汗,心慌,心电图提示为:外侧壁心肌缺血,曾用潘生丁、消心痛等治疗,症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛,持续4分钟左右,胸部有恐闷感,气短,手足冰凉,夜尿4次,舌体肥大,质胖嫩,舌苔白滑润。脉沉,小滞。证属心肾阳虚,血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之,炮附子6克,茯苓15克,炒白术10克,赤芍10克,生黄芪15克,丹参15克,当归10克,薤白10克,生姜6克为引,水煎服,服4剂胸闷减轻,夜尿减少为2次。手足及舌脉症状同前。原方加桂枝6克,以促阳气达四末。水煎服10剂,手足转温,胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂,如此服至1996年3月,同年10月复诊,述仅发作一次心痛,服冠心苏合丸缓解。按:据临床观察,胸痹病人寒证多,热证少,多伴四肢不温,常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴,温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白,意在加强益气活血作用,使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损,因人而异,用至30克者要将附子先煮两个小时,一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用,舍此心肾之阳难以复原。审病情饮阻气滞,苓杏橘枳化饮行气《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”胸痹之轻者,仅有“胸中气塞,短气”候,且时发时止。后人称饮阻者,茯苓杏仁甘草汤主之;气滞者,橘枳实姜汤主之。病例:徐某,女,31岁。近三个月屡发胸闷、气短之苦,几次到医院诊察,均以“心脏神经官能症”告之,予谷维素、维生素、中药安神类药物治之,或有短效。近月因家务事烦心,胸闷、气短频发,就诊时时张口叹息,并时拍胸部,言“拍拍好受!”心电图无异常。形体略胖,大便干结,二三日一行;舌体大、苔白滑,脉弦而细。诊为心肺气不足,饮阻气滞证,予茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤合用并加味治之。茯苓15克,炒杏仁10克,炙甘草10克,陈皮10克,炒枳实10克,生姜10克,生白术30克,火麻仁10克,降香10克,水煎服。服用14剂复诊,自述“胸部畅快,透亮”,叹息减少,大便通畅。于上方加赤芍15克,续服21剂,基本告愈。按:胸痹之病,有轻有重,胸中急痛者重也;胸中气塞者轻也。此条之证治为胸痹之轻证。《医宗金鉴》云:“水盛气者,则息促,主以茯苓杏仁甘草汤,以利其水,水利则气顺矣;气盛水者,则痞塞,主以橘皮枳实生姜汤,以开其气,气开则痹通矣。”间言之,茯苓杏仁甘草汤治胸痹之饮阻者,橘枳姜汤治胸痹之气塞者。若饮阻气滞并见者,两方合用之。因便秘而加用生白术、火麻仁;加降香在于宽胸理气;后加赤芍以化气中之瘀,以防血脉之瘀滞。对于非器质性胸痹病者,两方合用,随证治之,每获良效。诊脉象结代同见,炙甘草汤益气复脉胸痹病,由于心气不足,无力推动血脉,故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象,但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸,脉结代”的记载。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效,即是器质性病变,也能改善症状,使病情向好的方面转化。病例:甘某,女,38岁。因胸闷、心悸,脉结代两年,加重月余来诊。面黄少华,语音低微,气不接续,脉有结代(早搏5~10次/分),舌体小,质嫩薄。查:脉搏62次/分,血压105/60mmHg,心律不齐,无病理性杂音,心电图提示:频发性室性早搏。此系心气不足,血行不利,致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之。处方:炙甘草30克,党参15克,麦冬15克,生地30克,阿胶10克,大麻仁10克,桂枝10克,大枣5枚,另加赤芍10克,苦参10克,水煎服。服药10剂,胸闷、心悸减轻,脉结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药,服药月余,结代脉偶见。后改以生脉散为主,服药20余剂,结代脉消失。按:炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大,而阳药用量反而不及其半,如此怎能使血脉通畅?岳美中先生指出:“阴药非重量,则仓促间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之换之而激促之,方能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”笔者体会,生地用至30克以上,常有腹泻之虞,若先煎30分钟,或加入山楂同煎,则可收心律复而无腹泻的效果。查体质气阴亏,桂枝汤合生脉饮益气养阴仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字,所谓“阳微”,既指阳虚,又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人,体质多有亏损,凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人,若从益气养阴入手,每获良效。病例:云某,男,48岁。患者以胸闷、气短,偶有隐痛一年余,加重半个月来诊。两次查心电图均提示为:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。曾服苏合香丸、丹参片等药,均未见效。近半月胸闷加重,劳则汗出心慌,脉弦缓,心率62次/分,舌质嫩红,苔薄润,脉症合参,诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合生脉加味治之。组成:桂枝10克,炒白芍10克,太子参15克,麦冬15克,五味子6克,黄精10克,大枣5个,炙甘草15克,生姜3克,水煎服。以该方为基础方剂,随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子,服30余剂,症状消失,心率恢复到68~72次/分。心电图提示:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平,较治疗前有所改善。按:本例患者无明显实邪,无肢冷及天冷加剧之寒象,又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象,也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象,仅有胸闷、气短、汗出、心慌,故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫,内理气血,加入生脉饮益气养阴,黄精不腻不燥,有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇,无益气养阴方药,但时方之生脉饮,公认为心脏病益气养阴之主方,特别是方中人参、麦冬二味,亦是炙甘草汤之要药,故取之于桂枝汤合用,对冠心病气阴两虚之证,颇为合拍。

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酒,通常用作筵席上之饮料,而运用到医药上,却由来已久。早在二千多年前的《黄帝内经》十三方中,记载用酒治疗疾病的就占有五个方子,如《素问·汤液醪醴论》的“醪醴”,《素问·缪刺论》的“左角发酒”,《素问·腹中论》的“鸡矢醴”、《灵枢·经筋篇》的“马膏”膏法、《灵枢·寿夭刚柔篇》的“寒痹熨法”等,以上五个方中,都用到酒,其中不仅有内服剂,而且还有外用法,这对后世医学用酒剂治病的发展,产生了深远的影响。

后汉张仲景在《内经》的基础上,他在着《伤寒杂病论》里,记载用酒的方剂更多了,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》载:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。炙甘草汤方是用清酒及水同煎的,清酒即米酒之陈香者,取酒以宣通百脉,流通气血,使经络畅利并引诸药更好地发挥作用,气血和,经隧通,则阴阳得平,脉复而心悸自安。多年来,我在临证时,对用炙甘草汤加酒煎与不加酒煎,曾多次作了比较,感到其疗效确有差异。

举一个例子,例如利胜大队姚金秀,患心动悸,脉结代。我用炙甘草汤方,起先数诊未嘱加酒,而效不显,后再诊时嘱其煎药时一定要加酒,服后效显着,这就说明了经方组合之严谨,用药配伍之精当,而如果本方不加酒煎,疗效虽然也有,但比较慢。

再有如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》载:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。此方加清酒同煎者,以其助诸药活血而散久寒也。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”

“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”以上二方,均以白酒为药,方中所称之白酒,据《千金方》《外台秘要》谓:“白酒即米酒之初熟者”,米酒即今之醪糟。现市上所售之白酒,也称烧酒,但在临床运用上很不一致,有用高梁酒的,有用绍兴酒的。但在用途上,应根据病情、体质、天性等不同情况适当地选择运用,不可拘泥。

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余在学医时,跟随老师临证见习时,一日曾遇一老年患者,突患胸闷心痛剧烈,短气不得卧,头汗淋漓,手足发冷,病势急重。按其脉象沉紧,舌苔自腻,老师即问患者平素会饮酒否?曰:“会”。老师随即处方以瓜蒌六钱、薤白四钱,半夏三钱、淡附片五分、干姜五分、白酒四两,嘱其家属加水适量速煎予服,并教导我说:此即《金匮要略》所载之胸痹心痛证也。

方用瓜蒌薤白半夏汤加味。而其中白酒为必用之药,因为酒性大热,能通血脉,并助药力,血脉通畅,通则不痛矣。翌日,其家属又邀复诊,云服药后心痛渐止,昨夜已能安卧,要求再去复诊。以此,我益信老师熟究经方,深悟仲景配方用药之精超也。

又如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》载:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”胶艾汤方用清酒以行药势,与全方合用,可以和血止血,亦可以暖宫调经,更可以治腹痛、安胎儿,所以本方为妇科中常用的有效方剂。

再如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载:“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之。”药用红花一两,酒一大升,煎减半,未止再服。按本方亦用酒,以酒能行血,红花能活血止痛,二药合用,则治风先治血,血行风自灭也。我在平时临证时,凡遇妇人因风寒而致闭经腹痛,或月事愆期,少腹冷痛者,常用此方煎服,或用红花一两,高粱酒一斤,浸后早晚各服半两,常能收到满意的效果,此方价廉药美,诚良方也。可惜现在有的临床医生已很少用了。

我的家乡,民间常用红糖烧酒隔水炖暖内服,以治脘腹受寒冷痛,往往获效,因红糖甘温,酒性大热,温通血脉,亦即取甘者缓之,热以疗寒的旨意。

据初步了解,某些地区,民间有这样的传统习惯,妇人产后,必定要喝点酒。这是什么道理呢?我认为:酒性温热,能活血行瘀,中医有“瘀血不去,新血不生”的理论,产后喝些酒,是有利于养血活血,早日恢复健康的作用吧!

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我院党支部书记王保川同志,于一九七五年十月份开始患冠心病,(经多次心电图及心血管医师确诊)经常自觉心胸闷腹胀,左肩背扳紧不舒服,手指麻木,四肢发冷,脉结代,心律不齐,早搏每分钟有时竟达8-10次,尤以夜间为甚。曾服西药潘生丁、心得宁、乳酸心可定等药物,但只能使结代脉暂时减少。

自一九七六年开始改服中药,根据辨证,先后曾用瓜蒌薤白白酒汤、炙甘草汤等加减(方中常加用丹参、红花、赤芍等活血化瘀药),服了一段时期后,再用白人参浸高梁酒(比例是酒一斤,人参一两)每天临睡时及白天各服半两,服后结代脉不再出现,并用听诊器经常复查,期前收缩确实消除,夜间并能安睡,至今五年余未发,健康情况良好。

笔者从去年二月份开始,晚间也常有结代脉出现,自觉心前区有压迫感,当时也用白人参浸酒,晚上临睡前10ml,白天常以啤酒少量饮服,早上及晚饭后常作慢跑锻炼,之后,结代脉等证逐渐消失了。

酒,在医药上的用途确实很广泛的,余在早年行医时,每遇疮疡初起患者,常嘱服“仙方活命饮”,用酒水各半煎服,外用醋调陈小粉敷患处,这样内外结合治疗,效果很好。再如解放前我乡疟疾流行,我尝以“截疟七宝饮”加减,酒水适量煎煮,于疟受前二小时服之,一剂即止,再剂而愈,效果既迅速又可靠。

本方用酒,一则能使常山等药的有效成份易于释出,二则并能制止常山易致催吐的副作用,三则酒最能行血,助药力,服后能迅速引药进入血液,有加快抑制和杀灭疟原虫的作用,而使疟疾症状及时控制。如果不加酒煎,一则易使患者呕吐,再则往往不能及时控制疟疾症状,这是前贤积累下来的宝贵经验,我只是通过实践后进一步作了验证而已。

平时常遇头晕耳鸣失眠健忘,腰酸乏力,脉象沉细的患者,余常嘱以核桃肉用黄酒隔水蒸后服,一日二次,效果也很好。我国明代着名的医药家李时珍,在《本草纲目》里载:核桃有“补气养血益命门”等功效。《名医别录》载:酒主“行药之精”。以核桃温热,酒能通血脉,两药合用,则补气养血,益肾治虚,相得益彰。

对风寒湿痹患者,余常根据其风、寒、湿邪的偏胜,正气的强弱,气血的盛衰等不同情况,常用蠲痹汤加减,药用羌活、防风、姜黄、当归、赤芍、黄芪、生姜等为基础方。如风偏重者重用防风、海风藤、秦艽、五加皮等以祛风为主,寒偏胜者加干姜、桂枝等以祛寒为主;湿偏胜者加生苡仁、苍术、萆薢等以化湿为主,上半身关节痛者用羌活,下半身痛者用独活;腰部酸痛者加川断、狗脊,杜仲、桑寄生;正气不虚者可去黄芪;病久气血两虚者加益气养血药。

另外,如乌梢蛇、青木香、威灵仙、千年健、牛膝、防己等均可适当选用,以上药物,剂量可以根据具体病情灵活掌握,并嘱用高粱酒浸后常服,夏天浸两周,冬天浸三周,或者将药及绍兴酒放在砂锅内密封盖紧,隔水蒸煮三小时,然后滤去渣滓,即可服用。但酒宜选择质量好的一种,便于存放,否则易于变质失效。这样辨证用药浸酒,服后多能获效。但对热痹一证,不宜用酒,药以水煎为妥。

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根据药理学报道,某些中药的有效成分,常需酒、乙醇中提取,如五味子水煎不及乙醇中提取好,丹参煎剂不如酊剂等等,所以目前新药(包括部分中药为原料)以酒、乙醇中提取为多。

酒,如果通过加工浓缩,便成为95%的医用酒精,酒精也叫做乙醇。酒精外用擦浴,可使毛细血管扩张,促使散热降温,所以常用于高热病人的辅助治疗。

而中医及民间对推拿,也常用烧酒,取其疏通气血,舒筋活血,消除病邪的作用。酒精通过稀释成75%的浓度,常广泛用于皮肤消毒。高粱酒一般约60度左右,绍兴酒约30-40度左右,啤酒约5-6度左右,(标签上的度数是麦精度数)米酒经过发酵,便成为米醋,米醋又名苦酒,如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》说:“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”

药用苦酒之酸,取酸以收之,收敛咽疮。配半夏之辛,取辛以散之,配鸡子甘,取甘以缓之,以发声音,以缓咽痛也。醋,还可以用于防治某些疾病,例如冬春季节,感冒、流行性感冒等呼吸道疾病较易发生,怎样进行预防?除了加强锻炼,增强体质和服用某些必要的药物以外,用食醋熏蒸房间,消毒效果很好。实验证明,食醋熏蒸房间杀灭流感病毒确有明显作用。

醋,还可以防治痢疾,在夏秋痢疾流行季节,可以常吃些醋,以增加胃内杀灭痢疾杆菌的力量。

根据中医“蛔虫得酸则伏”的理论,用醋可解胆道肠道蛔虫病的绞痛,以蛔虫得酸则静也。

酒,经口服后,可由胃、肠直按吸收,进入血液,迅速遍布全身。就拿治疗“冠心病”来说:因为酒在体内吸收快,进入血液,通过心脏,促使心跳加快,有促使冠状动脉扩张畅通,并能使侧枝循环的形成。从而使冠状动脉血流畅通,结代脉随之消失。近代一些心血管专家,对“冠心病”亦主张饮少量粮食酒,例如啤酒等等,是有一定治疗作用的。

酒,少量饮之,能使精神振奋,大量过量饮服,可致麻醉中毒,所以用酒治病,一定要根据各人的耐受性不同,而适当掌握其剂量,治病宁可小量开始,而后略予少量渐加。中医认为:酒,内服,一般都适宜于阴证、寒证、瘀血阻滞等证。而对高热病人出血证、阴虚肝阳上亢证、消渴、癫证、狂证、药物中毒、婴幼儿、以及不服酒(对洒有过敏反应的人)的患者,应当忌用。所以少饮有益,过饮有害。

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近代用酒制的药品,名目繁多,不可胜数,如用于补益强壮的,有十全大补酒,首乌酒,杞子酒,多鞭酒等等,用于通治风湿骨痛的,如虎骨木瓜酒、史国公酒、冯了性药酒等等,还有临床上作健胃的如龙胆草制成的苦味酊,用于止吐的如姜酊等,用于治痢的如杨梅酒等。我以前尝以鸡矢藤浸酒,用于治疗痛证的也有一定疗效。伤科方面,伤药亦常用黄酒送服等等。总之皆取其活血舒筋、行瘀定痛的作用。

酒,根据《中国医学大辞典》载:酒能散寒滞、开瘀结、消饮食、疏通经络,调和营卫。《实用药性辞典》载:酒为通血脉,助药力要药。《中药学》(南京中医学院,编于1959年)载:酒,性味苦甘辛,大热,入十二经,功能和血通络,助药力,主治筋络挛痛等证。

酒,还用于中药方面的加工炮制,可以提高药效,减少副作用,或改变其功用,例如:当归酒炒更能活血,黄连酒炒善治目赤,黄芩酒炒专泻肺火,大黄酒制能行上部,清上焦积热,延胡酒炒能止痛行血。丸散酒服,可以加强作用,如薯蓣丸、大黄?虫丸、赤丸、当归芍药散、当归散、白术散、土瓜根散……,此外,中药醋炒,可入肝而收敛,兼有增强止痛的作用。如延胡醋炒,既能止痛又可止血,香附醋炒,肾丸气专入肝经等等,而目前的中药,炮制加工,很难道地,实感遗憾!

综上所述,酒在医药上的用途是十分广泛的,它可涉及到内、外、妇、儿、伤、针灸推拿、中药炮制、预防等各科的部分适应病证。由此可见,酒的确是一味良药。自古至今,沿用已久。而现在有的中药书上,却把酒摒之于药物之外,未免太忽视了吧!

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